十、施工单位自评及工程所在地建筑安全监督机构考核评价均参照《江西省建筑安全生产标准化示范工地评价要点（2016版）》，附件：1.创建赣州市建筑安全生产标准化示范工地立项计划表2.赣州市建筑安全生产标准化示范工地申请表3.申报建筑施工安全生产标准化示范工地施工现场图片目录4.赣州市建筑安全生产标准化示范工地参选项目牌匾参考样式5.江西省建筑安全生产标准化示范工地评价要点（2016版）6.赣州市建筑安全生产标准化示范工地评价表（表1～表5-1）附件1创建赣州市建筑安全生产标准化示范工地立项计划表企业名称资质等级工程名称工程地点工程规模建筑面积（）平方米或造价（）万元结构层数形象进度开工时间年月日竣工时间年月日企业法人联系电话项目经理安全生产合格证号联系电话安全员安全生产合格证号工程中标通知书号施工许可证号建设单位工程监理单位总监理工程师安全监督单位创建市安全标化工地主要措施(此栏不够可另附页)：施工单位意见工程所在地建筑安全监督机构意见（盖章）年月日（盖章）年月日备注：1.申报计划应附申报工程项目的施工许可证、建设单位与施工单位签订的安全文明施工措施费支付协议及“赣州市建筑安全生产标准化示范工地参选项目”牌匾各一份（复印件加盖公章），2.工程所在地建筑安全监督机构意见栏由县（市、区）项目安全监督机构签章、市本级项目由市工程质量管理服务中心工程科负责人签字，附件2赣州市建筑安全生产标准化示范工地申请表工程名称：申请单位：（公章）申报日期：赣州市工程质量管理服务中心制年月日说明1.填表字迹应工整，赣州市建筑安全生产标准化示范工地申请表施工企业名称资质等级企业法人企业安全许可证号建设单位名称项目负责人监理单位名称总监理工程师工程项目情况工程名称工程规模建筑面积m2工程造价万元工程地址结构类型层次开工时间竣工时间项目经理安全考核合格证号联系电话安全员安全考核合格证号安全考核合格证号安全考核合格证号安全考核合格证号安全考核合格证号施工过程中采取的主要安全技术措施（此栏不够可另附页）：(单位公章)年月日附件3申报建筑施工安全生产标准化示范工地施工现场图片目录申报单位（施工单位）意见单位盖章年月日监理单位意见：单位盖章年月日建设单位意见：单位盖章年月日工程所在地安全监督机构意见：同意申报“赣州市建筑安全生产标准化示范工地”，附件5江西省建筑安全生产标准化示范工地评价要点（2016版）一、江西省建筑安全生产标准化示范工地考核评价实行百分制，评分标准划分为施工安全评价、危险性较大的分部分项工程管理评价、起重机械设备管理评价、绿色施工与扬尘治理评价四大部分，其中识别登记和公示（满分10分）、专项施工方案的编制（满分10分）、专项施工方案的专家论证（满分20分）、专项施工方案的技术交底（满分20分）、施工过程中的检查验收（满分20分）、施工过程中项目经理带班作业（满分10分）、施工过程中的监测监控（满分10分），其中设备二证一书情况（满分10分）、产权备案（满分10分）、专项施工方案编制（满分10分）、安装与拆卸告知（满分10分）、设备基础（满分10分）、标准节连接与附着（满分10分）、安全装置与作业环境（满分10分）、检验检测与安装验收（满分10分）、使用登记（满分10分）、日常检查与维修保养（满分10分），其中主要道路硬化（满分12分）、施工现场围挡（满分12分）、裸露场地和堆放土方采取覆盖、固化或绿化（满分12分）、车辆冲洗设施及冲洗情况（满分12分）、道路定期清扫、洒水降尘（满分12分）、排水沟及沉淀池设置（满分10分）、有扬尘和噪音的场所屏闭（满分10分）、建筑内垃圾采用容器或专用垃圾道清运、无凌空抛掷（满分10分）、垃圾分类存放并及时清运（满分5分）、采取封闭式车辆或覆盖措施运土方、垃圾（满分5分），施工安全评价总分X70%=A危险性较大的分部分项工程管理评价总分X10%=B起重机械设备管理评价总分X10%=C绿色施工与扬尘治理评价总分X10%=DA+B+C+D=江西省建筑安全生产标准化示范工地评价总分附件6赣州市建筑安全生产标准化示范工地评价汇总表（表一）企业名称法定代表人项目经理工程名称建筑面积（平方米）或造价（万元）总计得分（满分100分）评价项目及分值施工安全（满分70分）危险性较大的分部分项工程管理（满分10分）起重机械设备管理（满分10分）绿色施工与扬尘治理（满分10分）评语：评价组组长：评价组成员：年月日备注：扣分虚明确列出部分和问题（下同）施工安全评价汇总表（表二）总计得分（满分100分）评价项目及分值安全管理（满分10分）文明施工（满分15分）脚手架（满分10分）基坑工程（满分10分）模板支架（满分10分）高处作业（满分10分）施工用电（满分10分）物料提升机与施工升降机（满分10分）塔式起重机与起重吊装（满分10分）施工机具（满分5分）评语：评价组组长：评价组成员：年月日危险性较大的分部分项工程管理评价汇总表（表三）总计得分（满分100分）评价项目及分值识别登记和公示（满分10分）专项施工方案的编制（满分10分）专项施工方案的专家论证（满分20分）专项施工方案的技术交底（满分20分）检查验收（满分20分）项目经理带班作业（满分10分）监测监控（满分10分）评语：评价组组长：评价组成员：年月日起重机械设备管理评价汇总表（表四）总计得分（满分100分）评价项目及分值设备二证一书情况（满分10分）产权备案（满分10分）专项施工方案编制（满分10分）安装与拆卸告知（满分10分）设备基础（满分10分）标准节连接与附着（满分10分）安全装置与作业环境（满分10分）检验检测与安装验收（满分10分）使用登记（满分10分）日常检查与维修保养（满分10分）评语：评价组组长：评价组成员：年月日绿色施工与扬尘治理评价汇总表（表五）总计得分（满分100分）评价项目及分值主要道路硬化（满分12分）施工现场围挡（满分12分）裸露场地和堆放土方采取覆盖、固化或绿化（满分12分）车辆冲洗设施及冲洗情况（满分12分）道路定期清扫、洒水降尘（满分12分）排水沟及沉淀池设置（满分10分）有扬尘和噪音的场所屏闭（满分10分）建筑内垃圾采用容器或专用垃圾道清运、无凌空抛掷（满分10分）垃圾分类存放并及时清运（满分5分）采取措施运土方、垃圾（满分5分）评语：评价组组长：评价组成员：年月日表3-1危险性较大的分部分项工程管理检查评价表序号评价项目评价标准应得分数扣减分数实得分数1识别登记和公示危险性较大的分部分项工程清单有遗漏的，10分3专项施工方案的专家论证超过一定规模的危险性较大的分部分项工程方案未履行论证的，20分5检查验收施工单位项目技术负责人、施工员、专职安全生产管理人员未共同履行检查验收的，10分合计100分表4-1起重机械设备管理检查评价表序号评价项目评价标准应得分数扣减分数实得分数1设备二证一书情况无特种设备制造许可证原件或有效复印件的，10分合计100分表5-1绿色施工与扬尘治理检查评价表序号评价项目评价标准应得分数扣减分数实得分数1主要道路硬化施工现场出入口未做硬化处理的。